Introducción:
En el momento de tratar un paciente con sepsis, la preocupación de eliminar el patógeno con eficacia y apremio no implica que éste deba ser tratado con cualquier antimicrobiano. Dado que, el sujeto posiblemente presente alguna patología y/o tratamiento. En tal caso debemos considerar las posibles interacciones e implicancias que ello signifique. Es por ello, que no sólo se debe considerar el patógeno y las características propias de éste, la interacción del agente infeccioso con el huésped (paciente) y las concentraciones séricas que el antimicrobiano puede alcanzar en el huésped. Para así obtener un tratamiento eficaz y no perjudicial para el enfermo.
Un patógeno es capaz de causar un episodio infeccioso dependiendo de características propias como el volumen del inóculo y su patogenicidad, en particular su capacidad de adherencia, penetración y daño, y de las características de los mecanismos inmunes inespecíficos y específicos del paciente. (Beltrán B, Carlos. Farmacocinética y farmacodinamia de antimicrobianos: Utilidad práctica, Revista chilena de infectología, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182004021100008&script=sci_arttext)
La farmacología, la farmacodinámica y la farmacocinética nos son de gran ayuda para entender la interacción que tiene el fármaco con el huésped, que le sucede a éste, los efectos del fármaco sobre el patógeno, etc. Un médico debe tenerlo en consideración para no cometer negligencia médica, ya sea por un tratamiento ineficaz o una intoxicación. Es así, como a continuación, veremos que es la farmacología (clínica), la farmacocinética, la farmacodinámica y algunos ejemplos de antimicrobianos.
Farmacocinética:
La farmacocinética es la relación que se establece entre el antimicrobiano y el paciente, e incluye los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación que, en su conjunto, determinan una curva concentración/tiempo. (Beltrán B, Carlos)
También se la describe como la rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Trata de dilucidar qué sucede con un fármaco desde el momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo. (Wikipedia. Farmacocinética, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://es.wikipedia.org/wiki/Farmacocin%C3%83%C2%A9tica).
Lo que debemos rescatar de estas definiciones, es que la concentración del fármaco no será la misma todo el tiempo. Es más, alcanzará una concentración máxima y luego empezará a decaer. La velocidad con que alcance la concentración máxima (que es inferior a la concentración del fármaco ingerida) y el tiempo por el cual se mantenga esta concentración antes de caer en una en la cual no sea útil.
A continuación, un ejemplo de como la concentración del antimicrobiano cambia respecto de su ingesta y la concentración sérica:
Penicilinas: En este grupo se encuentran
Farmacodinámica:
La farmacodinamia describe la compleja interrelación que se establece entre el perfil farmacocinética del antimicrobiano y la susceptibilidad in Vitro de la bacteria. El mecanismo de acción de cada familia de antimicrobianos determina una cinética bactericida específica. Ciertos antimicrobianos como amino glucósidos y quinolonas tienen una acción bactericida concentración-dependiente, es decir su acción bactericida es más rápida con Cmáx más alta, especialmente con inóculos bacterianos altos. (Carlos Beltrán B.). En farmacología, la farmacodinámica o farmacodinamia es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. (Wikipedia. Farmacodinámica, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://es.wikipedia.org/wiki/Farmacodin%C3%83%C2%A1mica)
Destaquemos nuevamente, la importancia de la dosis. Dado que “la acción bactericida es concentración-dependiente” (Carlos Beltrán B). Además, a la hora de prescribir el tratamiento, hemos de considerar si el inoculo es resistente o no al antimicrobiano. Inactivación de la droga debida a ß-lactamasas que dividen el anillo ß-lactámico: las ß-lactamasas son inducibles en bacterias Gram positivas y extracelulares, y son sintetizadas en grandes cantidades. En las bacterias Gram negativas, las ß-lactamasas generalmente son constitutivas, están unidas a las células, se encuentran en el espacio periplásmico y se sintetizan en mucho menor cantidad que en las Gram positivas.
Inactivación de la droga debida a ß-lactamasas que dividen el anillo ß-lactámico: las ß-lactamasas son inducibles en bacterias Gram positivas y extracelulares, y son sintetizadas en grandes cantidades. En las bacterias Gram negativas, las ß-lactamasas generalmente son constitutivas, están unidas a las células, se encuentran en el espacio periplásmico y se sintetizan en mucho menor cantidad que en las Gram positivas.
Las ß-lactamasas pueden encontrar codificadas tanto en el cromosoma como en plásmidos.
Dificultad en la captación: se produce en las bacterias Gram negativas cuando los ß-lactámicos no pueden cruzar con facilidad la membrana externa.
Alteración del blanco: se debe a variaciones que se producen en las PBP, generalmente a causa de mutaciones cromosómicas.
[…]
Aminopenicilinas: En este grupo se encuentran
[…]
Carboxipenicilinas: Son antimicrobianos que se utilizan en el tratamiento de infecciones producidas por enterobacterias y por Pseudomonas aeruginosa que son resistentes a aminopenicilinas. No se absorben en el tracto gastrointestinal cuando se administran por vía oral, y las concentraciones plasmáticas máximas de Carbenicilina son de 100-150 µg/ml (dosis endovenosa
Lo ideal es realizar examen previo que detecta el agente infeccioso y las concentraciones en las cuales este se encuentra. De este forma, se receta un antimicrobiano de especifico para dicho inoculo. Como ya se menciono en la introducción, hay que convidar el estado del paciente. Para lo cual se debe realizar una entrevista clínica adecuada, donde se obtenga la mayor información posible del paciente. Información como: si esta embarazada (en el caso de que sea una mujer, si es diabético, presenta problemas de presión arterial, tiene VIH y esta con TAR (Tratamiento Anti-Retrovirales), si consume algún fármaco y cual es, etc.
Efectos colaterales de los ß-lactámicos:
Los ß-lactámicos generalmente son bien tolerados por el organismo y son los antimicrobianos que presentan menor toxicidad directa. Dosis muy altas de penicilinas (mayores a 30 g/día) pueden ser irritantes para el Sistema Nervioso Central. Algunos ß-lactámicos pueden causar granulopenia, diarrea y tendencia a hemorragias. El efecto colateral más grave asociado a los ß-lactámicos es la alergia. Este efecto se debe a que los productos de degradación del antimicrobiano, como el ácido peniciloico, se combinan con proteínas del paciente y sensibilizan al Sistema Inmune. Generalmente se utilizan glucocorticoides para suprimir las manifestaciones alérgicas a los ß-lactámicos. (Microbiología! (out side). Antimicrobianos inhibidores de la síntesis de la pared >Penicilinas, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://www.microbiologia.com.ar/antimicrobianos/pared.php?Mostrar=penicilinas).
La eliminación de antimicrobianos como β-lactámicos, vancomicina, amino glucósidos y quinolonas puede reducirse significativamente en casos de insuficiencia renal, generando concentraciones plasmáticas más elevadas que, en caso de antibacterianos con margen terapéutico estrecho como aminoglucósidos o vancomicina, puede dar origen a toxicidad. (Beltrán B, Carlos).
Farmacología Clínica:
La obtención de estos datos se realiza mediante trabajos en laboratorio o directamente en pacientes debidamente informados. En la primera instancia podemos adquirir un atisbo de la farmacocinética y farmacodinámica que la droga presentara en el paciente con cual se experimente en clínica, la cual corresponde a la segunda instancia de investigación.
Estos estudios claramente poseen un fuerte cuestionamiento ético, dado que el paciente pasa a ser un objeto de estudio y se pretende su cura. No tratare la disyuntiva, de que si se pierde el fin curativo de la medicina en dicho acto, pero es importante mantener abierto este cuestionamiento para no olvidar el fin ultimo de la medicina.
Discusión:
Espero que este documento les sirva para sensibilizarse con la importancia que se debe tener el trato con el paciente y la entrevista clínica: para adquirir la información necesaria para brindar el tratamiento adecuado; y ya ésta de más mencionar la importancia de la farmacocinética, la farmacodinámica y farmacología clínica en la labor del medico.
La conclusión final la realizaras tu lector, y te invito a nuevamente a que reflexiones sobre este tema y te hago una nueva invitación: busca información, de competente al tema tratado en este documento, por lo menos revisa las referencias bibliográficas y podrás obtener herramientas de gran utilidad para la clínica o simplemente para tener una idea de la farmacología cuando te toque estudiarla.
Bibliografía.
Beltrán B, Carlos. Farmacocinética y farmacodinamia de antimicrobianos: Utilidad práctica, Revista chilena de infectología, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182004021100008&script=sci_arttext
Microbiología! (out side). Antimicrobianos inhibidores de la síntesis de la pared >Penicilinas, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://www.microbiologia.com.ar/antimicrobianos/pared.php?Mostrar=penicilinas
Sociedad Española de Farmacología Clinica [S.E.F.C.].
Wikipedia. Farmacocinética, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://es.wikipedia.org/wiki/Farmacocinética
Wikipedia. Farmacodinámica, Obtenido de la red el día 24 de agosto de 2009, http://es.wikipedia.org/wiki/Farmacodin%C3%83%C2%A1mica
Otros blog relacionados:
Blog del estudiante de Medicina(UNLP): Farmacología
Farmacología Medicina UNNE Corrientes Argentina
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